山西省人民政府辦公廳

關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見

晉政辦發(fā)〔2022〕74号

各市、縣人民政府，省人民政府各來西委、辦、廳、局：

爲貫徹落實《國(guó)務院辦公廳關于健全紙船重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國(guó)辦發(fā)〔20車舞21〕42号）精神，經(jīng)省委、省政府同意，照懂結合我省實際，提出以下實施意見。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國(guó)特謝音色社會(huì)主義思想爲指導，圍繞全方位學人推動高質量發(fā)展的目标要求，堅持以人民爲中心，作器堅持共同富裕方向(xiàng)，堅持應保盡保、保障基本，盡力而爲長可、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群衆重特大疾病醫療費用負擔，建立上很健全防範和化解因病緻貧返貧長(cháng)效機制，強化基本醫那匠療保險（以下簡稱基本醫保）、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜國月合保障，實事(shì)求是确定困難群衆醫療保障待遇子家标準，确保困難群衆基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(體大shí)避免過(guò)度保障。建立以畫制基本醫保爲主體，醫療救助爲托底，補充醫療保險、商業健康保的個險、慈善捐贈共同發(fā)展的醫療保障體系，編密織牢重特大疾些愛病醫療保障網，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體討秒系。

二、統籌三重制度綜合保障

發(fā)揮基本醫保主體保障功能(néng)，嚴格執行基本哥兒醫保支付範圍和标準，實施公平适度保障；器場增強大病保險減負功能(néng)，完善大病保險對現劇(duì)低保對(duì)象、特困人員（含孤兒和事(shì)實無人撫養兒童，如在下同）和返貧緻貧人口等困難群衆的傾斜支付政策，發(fā)揮補充保障作用；強化身分醫療救助托底保障功能(néng)，按照拍請“先保險後(hòu)救助”的原則，對(duì)基本醫保、大病保險等支付後木為(hòu)個人醫療費用負擔仍然較重的救助對(山雪duì)象按規定實施救助，合力防範因病兒事緻貧返貧風險。完善醫療保障幫扶措施，推黑雨動鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成(chén也子g)果同鄉村振興有效銜接。

　三、夯實醫療救助托底保障

（一）明确醫療救助對(duì)象範圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難男人職工和城鄉居民，根據救助對(duì)象類别實施民筆分類救助。對(duì)低保對(du月厭ì)象、特困人員、低保邊緣家庭成(chéng)員，按規定給予救助。對(多我duì)不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家對章庭條件，但因高額醫療費用支出導緻家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下近為簡稱因病緻貧重病患者），根據實際給予一定救助。鐵山因病緻貧重病患者認定條件由省民政廳會(huì)同省醫保局等相關愛快部門綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫療費用支出、醫療保小南險支付等情況另行制定。返貧緻貧人口、納入鄉村振興部門監測國文範圍的監測對(duì)象（以下簡工地稱監測對(duì)象），按照我省鞏固拓兵草展醫療保障脫貧攻堅成(chén門暗g)果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定給予救下算助。縣級以上政府規定的其他特殊少愛困難人員，參照上述救助對(duì)放刀象類别給予相應救助。

（二）明确救助費用保障範圍。堅持保基本，妥善解決救助對(duì)象政策範圍内基本醫還讀療需求。救助費用主要覆蓋救助對(duì)舞美象在定點醫藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長(分還cháng)期服藥或患重特大疾病需長(chá腦路ng)期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥刀喝品、醫用耗材、診療項目原則上應符時鄉合國(guó)家有關基本醫保支付範圍的規定。基本醫保、大病保險起(qǐ)友店付線以下的政策範圍内個人自付費用，按微志規定納入救助保障。除國(guó)月街家另有明确規定外，各地不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療快腦救助費用保障範圍。

（三）确保困難群衆應保盡保。強化市縣鄉黨委、政府主體責任和行業主管部門工作責任，健頻還全跨部門、多層次的信息共享和交換機制，推進(城間jìn)全民參保計劃落地落實。困難群衆依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保頻你障權益。全面(miàn)落實城鄉居民基本關計醫保參保财政補助政策，對(duì)個人繳費确有困難的群衆給予分類資助。間吧特困人員給予全額資助，低保對(du靜場ì)象按個人繳費标準80％的比例給予定額資助（低于280元按280空鐘元資助）。困難群衆具有多重特殊身份屬性的按就(jiù)高不就(jiù)低的農身原則享受參保資助，不予重複資助。适應人口流動和參保需求風也變化，靈活調整救助對(duì)象參保低的繳費方式，确保及時(shí)參保、應保盡外船保。

（四）合理确定住院救助水平。救助對(duì)象在定點醫療機構發(fā)生的政策範圍内住院費用，經(jī也頻ng)基本醫保、大病保險和各類補充機土醫療保險、商業保險報銷後(hòu)，扣除社會(hu靜街ì)互助幫困等因素，政策範圍内個人負擔醫療費用冷務在年度救助限額内可按比例給予救助。按救助對(du又綠ì)象家庭困難情況，分類設定年度救助起(qǐ)付标準（以下簡稱起(qǐ)付标準街很）和救助比例。對(duì)低保對(duì)象和特困人員不設起(qǐ)輛了付标準，特困人員由醫療救助給予保障；低保對(duì)象按70％的比例給予醫療救什費助，年度最高救助限額6萬元。低保邊緣美公家庭成(chéng)員起(qǐ)付标準爲全省上年居民人均可了坐支配收入的10％，按60％的比例給予醫療救助，年度最高還答救助限額爲4萬元。因病緻貧重病患者起(qǐ)付标準爲全省上年雨兵居民人均可支配收入的25％，按60％的比短長例給予醫療救助，年度最高救助限額爲4萬元。

（五）完善門診醫療救助政策。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住服資院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著(zhe)力減輕救助對(duì)象理海門診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔水大。符合享受門診慢特病保障政策的特困人員和低保對(duì)媽煙象，門診政策範圍内費用經(jīng)基本醫保、年但大病保險按規定報銷後(hòu)，剩餘部分特困人員按60％、低保對(d劇北uì)象按30％的比例給予救助，住院木電管理的按次實施醫療救助，限額管理金懂的年底一次性救助。符合享受門診特藥保障政策的特困人員和低保對(duì)水光象，特藥保障範圍内費用經(jī離購ng)基本醫保、大病保險按規定報銷後(hòu)，剩餘部分特困人員按20件票％、低保對(duì)象按10％的比例救助。

（六）統籌完善托底保障措施。取消大病關懷救助制度，對(duì)規範是刀轉診且在省域内就(jiù)醫的救助對(duì)象，經(jī公湖ng)三重制度綜合保障後(hòu)政策範家年圍内個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助标準由統籌地區人民政府根據醫療藍理救助基金籌資情況科學(xué)确定，避笑小免過(guò)度保障。通過(guò)明确診療方案、規範診療店但等措施降低醫療成(chéng)本，合理控制困難群衆政策範圍内自付費用比河下例。執行定點醫療機構目錄外控費比例的行月規定，特困人員和低保對(duì)象，在省内爸知一類、省市級二類、縣級二類及三類收費标準定點醫療機構住院目錄外費用一紅分别不得超過(guò)總費用的30％、20％、15％，凡超過(guò)控花少制比例的費用均由醫療機構承擔。

　四、建立健全防範和化解因病緻貧返貧長(cháng)效機制

（一）強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對(duì)象信息動态管理。分類健全因病緻貧和因病返貧日少雙預警機制，結合實際合理确定監測标準。重點監測經(jīng)基本醫保劇身、大病保險、醫療救助等支付後(hòu)但西個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成(chéng)員和監測藍分對(duì)象，做到及時(shí)預警。監測人群小草個人年度累計負擔醫療費用超過(guò)一定标準的，納入醫保因病返貧緻空現貧監測範圍，并及時(shí)推送同鐘信級民政、鄉村振興部門，相關部門按規定及時(shí)納入保障範圍後(hò水個u)，醫保部門要保障其及時(shí)享受相應醫療保障待遇，确保南媽不發(fā)生因病返貧緻貧。

（二）依申請落實綜合保障政策。全面(miàn)建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成(chéng)員和因些自病緻貧重病患者醫療救助申請渠道(dào)，增強救助時工短(shí)效性。已認定爲低保對(duì)象、特困人員門著、返貧緻貧人口、監測對(duì)象讀不的，可直接獲得醫療救助。強化醫療救助、臨時東南(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實舞生施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔關影情況合理确定。

五、積極引導慈善等社會(huì)力量參長火與救助保障

（一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會(huì)組藍友織設立大病救助項目，優先設立醫療費用對女高、社會(huì)影響大、診療路徑明确的大病救助項目，發(fā)揮補充是理救助作用。促進(jìn)互聯網公開(kāi)募捐信息平台發術來(fā)展和平台間慈善資源共享，規範互聯網個人大木舞病求助平台信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫療救助領友我域社會(huì)工作服務和志願服答廠務發(fā)展，豐富救助服務内容。根據經(jīng)濟社會(huì)發(山錢fā)展水平和各方承受能(néng快筆)力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶公子等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策工慢。

（二）鼓勵醫療互助和商業健康保險發(fā)展。支持開(kāi)展職工醫療互助，規範互聯網平台互助，加強風險管控，引導醫療互車兵助健康發(fā)展。支持商業健明頻康保險發(fā)展，推進(jìn)城市定制型商業醫療保村分險業務發(fā)展，促進(jìn)商業保險與基本醫療保險有效銜接，切實提高關裡參保人保障水平，滿足基本醫療保障以外的保障低路需求。鼓勵商業保險機構加強産品創房看新，在産品定價、賠付條件、保障範圍等方面(mi兵舞àn)對(duì)困難群衆适當傾斜。

六、規範經(jīng)辦管理服務

（一）加快推進(jìn)一體化西南經(jīng)辦。細化完善救助服務事(shì)項清單，出台醫療救助經(jīn綠舊g)辦管理服務規程，做好(hǎo)救助對(duì)象信息長朋共享互認、資助參保、待遇給付等經(j司可īng)辦服務。推動基本醫保和醫療救舞亮助服務融合，依托全國(guó)統一的醫療保障信息平台票從，依法依規加強數據歸口管理。統一協議管理，強化定點醫療機構妹視費用管控主體責任。統一基金監管話月，做好(hǎo)費用監控、稽查審核，保持兵音打擊欺詐騙保高壓态勢，對(duì)開小唱(kāi)展醫療救助服務的定點醫療機湖微構實行重點監控，确保基金安全高效、合理使用。各市要做好(hǎo)市域内基本醫公子保、大病保險、醫療救助“一站式”結算服務、“一窗口”辦理工吃生作，提高結算服務便利性。

（二）優化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，低保對(duì)象、特困人員、返音一貧緻貧人口、監測對(duì)象直接納入“一站式”結算，探吃答索完善其他救助對(duì)象費用直接結算方式。加強部門工作這店協同，全面(miàn)對(duì)接社會(huì)救助經司科(jīng)辦服務，按照職責分工做好間笑(hǎo)困難群衆醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發(fā)揮個是鄉鎮　（街道(dào)）、村　（社區）等基層組織作用，依托秒森基層醫療衛生機構，做好(hǎo)政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時(sh拿爸í)主動幫助困難群衆。

（三）提高綜合服務管理水平。加強對(duì)救助對(duì)象就(j年媽iù)醫行爲的引導，推行基層首診，規範轉診，促進(jìn)合理就(jiù)明林醫。完善定點醫療機構醫療救助服務内容，提高服務質量新金，按規定做好(hǎo)基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經(jīn麗妹g)濟适宜、救助基本的原則，引導醫療救助對(這媽duì)象和定點醫療機構優先選擇納樹區入基本醫保支付範圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經(又用jīng)基層首診轉診的低保對(duì)象冷務、特困人員、返貧緻貧人口、監測對(duì)象在市域内定點醫療機構住院樂哥，實行“先診療後(hòu)付費”，全面(miàn)免除其住院押唱多金。做好(hǎo)異地安置和異地轉診救助對(duì)象登記備也草案、就(jiù)醫結算，按規定轉診的救助對(duì)象，執化銀行戶籍地所在統籌地區救助标準。未按規定轉診的救助對(d不子uì)象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。

　七、強化組織保障

（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協聽現同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作這門機制。將(jiāng)困難群衆重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作爲加強和討慢改善民生的重要指标，納入醫療救助學拿工作績效評價。各市要落實主體責任，統一政船的策措施，細化經(jīng)辦流程，2022年影村10月底前出台具體實施細則并組織實施，确保政策落地、待遇落實、群衆光務得實惠。加強政策宣傳解讀，及時(shí)回應社會(huì)關切，營造良鐵去好(hǎo)輿論氛圍。各市政策實施情況及時(shí)報送省話是醫保局。

（二）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會(huì日這)救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌業我推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管子美理工作，落實好(hǎo)醫療保障政策。民政部門要做好(h外計ǎo)低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭成(chéng討綠)員等救助對(duì)象認定和信息共享工作，會(huì)同相關部門做好(hǎo年是)因病緻貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展。财政舞線部門要按規定做好(hǎo)資金支持。衛生健康部門要強化對(duì)醫療機雨坐構的行業管理，規範診療路徑，促進(jìn)分級診療河鄉。稅務部門要做好(hǎo)基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對(duì高機)商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業信路健康保險發(fā)展。鄉村振興部門要做好(hǎo)返貧緻貧人口、訊見監測對(duì)象監測和信息共享。藍雨工會(huì)要做好(hǎo)職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶冷聽。

（三）加強基金預算管理。強化醫療救助基金預算管理，落實醫療救助市縣投入保障責任雜樂，統籌協調基金預算和政策制定，确保醫療救助基金安全運行和朋。拓寬籌資渠道(dào)，動員社會事麗(huì)力量，通過(guò)慈善和社生門會(huì)捐助等多渠道(dào)籌集資金，著年統籌醫療救助基金使用。加強預算執行監督，全面(mi制她àn)實施預算績效管理。促進(jìn)醫讀新療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相醫窗協調，提高救助基金使用效率。

（四）加強基層能(néng)力建設。加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務店問能(néng)力配置，做好(hǎo匠窗)相應保障。各級醫保經(jīng)辦機構要畫們設立專門機構負責醫療救助經(jīng)辦管理，要機鄉鎮　（街道(dào)）要配備專人，進(j視冷ìn)一步加強醫保經(jīng)辦工作力量，實現經(jīng)辦服務省市縣鄉村空生五級全覆蓋。積極引入社會(huì)力量參與經(靜市jīng)辦服務，大力推動醫療救一會助經(jīng)辦服務下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服土這務水平。加強醫療救助政策和業務能(néng)力培訓，努力打造綜合素鄉商質高、工作作風好(hǎo)、業務能(néng)力強的基層經(jīng)辦隊伍件少。

山西省人民政府辦公廳

2022年9月5日

（此件公開(kāi)發(fā)布）內們

山西省人民政府辦公廳　　　　　　　　　　　　　202為來2年9月7日印發(fā)

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