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關于對(duì)醫保定點醫療機構2009年上半年協議執行情況進(jì雪聽n)行監督檢查的通知

萬保人力資源   2空靜009-08-05   浏覽量：17訊著14

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關于對(duì)醫保定點醫療機構2009年上半年協議愛店執行情況進(jìn)行監督檢查匠中的通知

各定點醫療機構、各縣（市、區）醫保中心：
   妹少 爲進(jìn)一步規範山月城鎮基本醫療保險定點醫療機構的醫療行爲，根據藍房《太原市城鎮基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》有關條款和《太原市社會(hu年鐘ì)醫療保險定點醫療機構監督考核件頻細則》文件的有關規定，經(jīng)研究決店市定對(duì)太原市城鎮（職工、居民）定點醫療機構2數跳009年1—6月份協議執行情況進(j西會ìn)行監督檢查，現將(jiāng)有關事(shì)宜黑司通知如下：
一、監督檢查的主要内容
（一） 城鎮職工醫保
 1、執行《醫療服務協議腦也》情況； 
  2、有無違反醫保政策事(shì)件的舊但發(fā)生（冒名頂替、挂床住院醫療事(shì)故等）快妹，醫保手冊入院指征監督；
  3、《藥品目錄》與實物對(duì)照檢查；術遠限制品種(zhǒng)抽查（至少15個品種(低算zhǒng)）；
  4、過(guò)度檢查、化驗、治科行療、用藥監督；
5、康複、理療等治療設備使用情況檢查；
（二） 城鎮居民醫保
除上述（一）檢查内容外，還(hái)有報體如下兩(liǎng)方面(miàn)的内容：
1、 城鎮居民醫保優惠政策落實情況；
2、 目前城鎮居民醫療保險工作中存在的問題及對(duì)醫療保購草險工作的建議和意見。
二、具體時(shí)間安排：
城鎮職工定點醫療機構由市醫保中心組織進(jìn)行，城鎮居民定點醫療機構報得由各縣（市、區）醫保中心組織進(jìn)行。
1、從2009年7月1日開(k服書āi)始，9月20日前總結彙總，10月10日前海場根據檢查情況分批通報監督檢查結果。
2、在規定時(shí)間内對(duì)所有定點醫院進(j費業ìn)行監督檢查。
3、各縣（市、區）醫保中心要在8月31日前，對(duì)所轄區明定點醫院開(kāi)展監督檢查，并將(jiāng)檢查結果報太原市醫微喝保中心，市中心將(jiāng)根據情況對(duì)檢查結果進(jìn從南)行抽查，針對(duì)存在的問題進(jì街術n)行總結和培訓。
   三、監督檢查方法及結果：
1、現場監督檢查：
深入定點醫院，對(duì)其2009年上半年爲參保患者服務的情況進少資(jìn)行監督檢查（包括先期開(kāi)展的日常習數監督檢查，如夜查、白天突查、進(jìn)駐醫院、網上審查、挂床住院檢查等）；還話工(hái)要檢查當天、前後(hòu)或期間，醫保患者住院、門診情況外多。
2、住院病曆抽查：
（1）根據定點醫療機構上半年爲參保住院患者服務的出院人數，從計靜雪算機上傳患者名單中随機抽取1%（不足她白5份的按5份抽取）的病曆，與上傳費用明細進玩新(jìn)行對(duì)照檢查，同時(shí)進(j雪章ìn)行診斷、用藥、治療的合理性森市檢查。居民醫保住院病曆按3份抽取。
（2）增加調整“違規病曆比例、違規金比例”兩(liǎ議錢ng)個考核項目：
2009年違規病曆比例确定爲≤30%，快門每超過(guò)10%扣10分；違規金比例控制系村著數确定爲≤0.6%，每超過(guò)0.1%扣10分。200花紅9年調整爲：20%和0.5%（暗錯四舍五入）。
3、單病種(zhǒng)管理抽查：
抽查1-3個病種(zhǒng)，是否按單病種(zhǒng)管理（30分快男/例），是否安裝單病種(zhǒng)信錯吃息系統。
4、《藥品目錄》對(duì)應和限制品種(zhǒng)相裡抽查：
發(fā)現不對(duì)應：扣20土樂分/品種(zhǒng)，其違規所得按照《服務協日討議》第七條第1款的規定全部追回；抽查如喝抗生素5個品種(zhǒng)和其他藥品10個品種(長銀zhǒng)以上；
5、監督檢查結果：
（1）檢查程序：根據本次日常監督檢查情況，是妹對(duì)定點醫療機構提出整改意見和建議，并將(jiā煙農ng)監督檢查的結果填入《醫療監督調查表》兒好，經(jīng)被(bèi)定點醫療機構有關人員簽字認可（還地如當事(shì)人拒絕簽字的，可由兩(li現那ǎng)名以上工作人員簽字确定）後化如(hòu)，由各級經(jīng)辦機構統一下發(fā)《監督意見書》。
（2）違規處理：對(duì)違規金光工的處理按2009年《醫療服務協議生說》第九條第4款和《監督考核細則》（并醫險中心監字[2005]22号都秒）文件《考核說(shuō)明》第7款規定：即按違規金占到好被(bèi)查病曆總金額的比例（違規比例）乘以上半年醫畫唱保支付給該定點醫療機構的醫療總費用所得收回基金。
同時(shí)日常考核扣分并醫險中心監字[2005]22号信車文件執行；新增日常監督檢查項目扣影自分按以上标準執行。 
各定點醫療機構、縣（市、區）醫保中心接通知後(hòu)，坐老按要求認真組織安排，切實做好(hǎo)監督檢查的相關工作子船。 




     黃件   &件內nbsp;   &nb她煙sp;   器空;     &n睡動bsp;     &玩信nbsp;   路大  2009年7月1日

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