太原市定點醫療機構醫療保險管理辦法

萬保人力資源   2009-08-05  妹畫 浏覽量:1515

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太原市定點醫療機構醫療保險管理辦法
 
文号: 頒布日期:2005-3-25
一、組織機構的設置:
定點醫院應設置專門從事(shì)醫療理章保險管理業務的機構——醫保科,并應有一一村名院級領導負責,同時(shí)配備專職人員管理基本醫療保險業務,積極主動腦土地與醫療保險中心配合做好(hǎo)對(duì)參保人員的醫療服務工作,接受醫土話療保險經(jīng)辦機構的業務指導和監督考核。
二、醫保科的職責:
1、負責向(xiàng)廣大參保患者宣傳頻事醫療保險政策,執行基本醫療保險的各項規定。
2、負責做好(hǎo)院内科室之間的醫保協調工作。
3、監督檢查醫護人員單純爲追求經(jīng)濟利益而影響參保通西人員就(jiù)醫行爲。
4、監督參保人員的就(jiù)醫行事爸爲。
5、負責明示醫院各項收費标準,方便參保人員內來查詢,接受上級醫保部門監督檢查。
6、醫保科應定期或不定期地深入門診、病房相答了解參保人員就(jiù)醫情況和各相關科室執行醫保政策的情況,發(fā家愛)現問題及時(shí)彙總上報市醫保中心。
7、醫保科應建立健全醫療保險費用動态熱媽分析制度,按期上報動态分析報表,準确反饋醫療費用使用情況,發(fā)現刀答問題及時(shí)采取措施。
8、醫保科要制定針對(duì)醫務人員執行醫保政策規定、醫療質量和服務态度的哥海獎懲制度,把執行政策、醫療質量、服務态度與晉職晉級、獎金發(fā)放西電、評先選優緊密聯系在一起(qǐ),對(duì)違反票腦規定、增加患者不合理負擔、服務态度不佳、工作不負責等不規範行爲的責任人村有應嚴肅處理。
三、門診醫療保險管理:
1、定點醫院醫師應熱情爲參保人員服務嗎離,并有責任認真查驗參保職工醫療家花保險手冊和核對(duì)IC卡。木房
2、定點醫院醫師須按照首診負責制的原林票則,嚴格執行基本醫療保險的藥品目錢內錄、診療項目、醫療服務設施的規定拍數,將(jiāng)參保人員每次就(jiù)診情況清晰、準自如确、完整地記載于醫療保險手冊内。
3、定點醫院須開(kāi)設醫保患者專用窗口。
4、參保人員需外購藥品時(shí),定點醫院應爲其處方我黑加蓋外購印章。
5、門診特定病要嚴格按照規定辦理,要成(chéng)立專門領導組,設紅友專人負責,要制定規章制度、操作辦法,規範收費項目,明示收費标準,根據患者病裡坐情的相關檢查作出診斷,所在醫院醫保科主任審核簽字并蓋報低章,符合規定的,所需費用可納入基本醫療保險報銷範圍。
四、住院醫療保險管理:
1、參保人員在門診檢查完之後(hòu),校子如果病情确實需要住院治療的,且符合住院指征,定點醫院筆看醫師應根據檢查結果提出住院建議,經(jī歌飛ng)醫保科審核後(hòu)方可辦理住院手續并將(jiāng)醫保手冊留存院醫兵熱保科。定點醫院應嚴格掌握住院标準,如將(jiā了路ng)不符合住院指征的參保人員收入院,其所發(fā)生的醫療費用醫保基金不予支請場付,并做出相應處罰。
2、醫保科在爲參保人員辦理住院登記國唱手續時(shí),應認真查驗人、證、卡。如發(fā)現參保人員所持IC卡與住外公院患者身份不相符時(shí),醫保部門有權拒絕爲其辦理住院手續,現白并與醫保中心聯系。如將(jiāng)冒名醫保病人收冷拍入院的,一經(jīng)查出除追回相應費用并處以10倍罰款又開外,將(jiāng)停止其醫療保險市愛業務。
3、定點醫院應嚴格掌握各項化驗檢查指征。坐文凡近期内做過(guò)的檢查如非必要,都(dōu)不錯個應重複,能(néng)用一般檢查達到診斷目的,就(jiù)不應用特殊檢他國查,一種(zhǒng)檢查方法能(néng)明子鐘确診斷的,就(jiù)不應重複檢資兵查。
4、住院病人除常規檢查外,其他各外為項化驗檢查均應有針對(duì)性,不應列爲常規檢查之列。
5、醫保患者因病情需做診療項目内單“*”号的,醫院應建立嚴格審文如批制度,由其主管大夫填寫特殊就(jiù)醫視務檢查、治療申請單、建議書,醫保科審核登記,并報醫保中心醫師司管科備案。雙“**”号的,應由醫保科長(cháng)簽字,報市醫保內笑中心審批。
6、遇有搶救病人需做特殊檢查治療時(shí),可先行紅但檢查,但需在3個工作日内補辦完手續,對(duì)未經(jīng)批準所她鐘發(fā)生的特殊檢查、治療費用醫療農你保險基金將(jiāng)不予支付。
7、定點醫院應嚴格按市醫保中心審批的體内置放材料價格上傳。
8、嚴禁參保患者挂床住院,如查出有挂床住院的除按規定扣回其發(fā)生的醫療日慢費用外,還(hái)將(jiāng)處以10倍罰款就西,并在考核中扣分。
9、住院病人用藥嚴格執行《基本醫療保險藥品目錄》,處方由主管醫師開(k又問āi)具。主管醫師須見病人後(hòu)憑病北快曆記錄開(kāi)處方,所用藥有技品必須上醫囑,醫囑必須和病情記錄相符,用藥票暗量要和病程相符,用藥、醫囑要和懂多診斷結果相符。如發(fā)現超劑理她量開(kāi)藥、跨科室開(kā制國i)藥、亂開(kāi)藥,市醫保中心將(j有鐵iāng)根據超出金額十倍扣回,并在考核討秒中扣分。
10、嚴格控制進(jìn)口藥品、貴重藥品的使用,對(duì)療效相似的藥品黃銀一律選用低價,國(guó)内生産的療效與進(jìn)口藥品相同的一遠學律使用國(guó)産藥品,如因病情需要必須使用進(jìn)口遠很藥品、貴重藥品時(shí),每張處方不好討得超過(guò)三-四日量,并由醫保科主任簽字,同時(shí)建立進(校視jìn)口藥品、貴重藥品登記制度。
11、丙類藥品、丙類檢查的使用內從必須嚴格執行定點醫療機構協議規音市定,簽定超目錄使用協議,自負率不得超過(guò)10%。
12、醫保患者住院期間,确因技術設備理些等條件限制不能(néng)做的項目,定點醫院主管大夫應爲其開(kāi藍暗)具外出指定項目檢查建議書,所在科主任簽注意見,醫保科批準,方可外出檢查,外出章間費用由參保患者墊支,後(hòu)由湖訊所住定點醫院比照相應收費标準輸入計算機系統,上傳市醫保中心予以報銷,超出标準的銀化部分由患者支付,醫保科應建立外轉項目登記制度。
13、參保患者病愈出院,一般不予帶藥,确需帶藥的,院醫保部門應嚴格控制,下和急性病不得超過(guò)3天量,慢性病不得超生林過(guò)5天量,中草藥不超過(guò)3天計量。
14、定點醫院要嚴格執行市醫保中心下發(麗道fā)的《三個目錄管理辦法》,規範審批外黑程序,如發(fā)現院醫保科通過(guò)計算機腦雪公司私自增加或修改目錄内容的,一經(jīng)發(fā)現河愛將(jiāng)暫停基本醫療保險業務,刀師并處以5000-10000元罰雨光款。
15、參保患者辦理出院手續,經(鄉友jīng)主管醫師應在參保人員生哥病曆手冊上詳細書寫出院小結、治愈情況、帶藥情麗這況、複查時(shí)間。
16、對(duì)欠費單位的參保人員住院,醫院必志樂須按醫保病人管理,費用由本人墊付。
17、參保人員入住家庭病床時(shí),院醫保科應按照三個病種(zhǒ報務ng)嚴格把關,每一療程不得超過(guò)兩(liǎng)個月,服火住院期間不得超量開(kāi)藥、不得跨科室開(體空kāi)藥、不得開(kāi)與病種(zhǒng)無關的藥離舞,如有違規行爲所發(fā)生的醫療費綠坐用醫保中心有權拒付。
18、定點醫院要嚴格遵守協議規定,對(近林duì)超住院天數、超平均費用的由醫院負擔呢林。
19、參保人員住院的醫療年度爲自然年度,即從每年的1月1門如日-12月31日,定點醫院必須在12月31日前爲所有住院參保人員辦理出院結算手學說續,結清當年醫療費用。
20、定點醫院應爲參保人員建立嚴格的住院病曆檔案,并妥善保存15年。媽要
五、網絡的管理:
1、定點醫院應确保網絡系統全天24小時(shí村醫)不間斷運行,随時(shí)方便參保人員就(j體章iù)醫結算。
2、定點醫院必須保證用于基本醫療保險的計算機系統設備是專用的,以确保來林信息數據的安全。
3、定點醫院應當配備與其規模相适應的見還專業技術人員和專業技術支持,盡量避免出現由于人爲操作不當麗就造成(chéng)的損失。
4、定點醫院要按要求做好(hǎo)數據的上傳與下載工作書月。必須將(jiāng)當日所發(fā)生醫的畫療費用輸入計算機系統并上傳中心,同時(森紅shí)要將(jiāng)市醫保中心有北車關數據及時(shí)下載。 
5、醫保患者沒(méi)有及時員機(shí)按醫保住院所發(fā)生的費遠時用轉入醫保費用結算的,需向(xiàng)市醫保中心信息科申請密碼審批通過是腦(guò)。如發(fā)現未經(jīng)審批轉醫保會廠結算的醫院,將(jiāng)扣除該院當月發(fā)生的全長商部費用。
6、嚴禁將(jiāng)門診、急診發(f空還ā)生的醫療費用并入住院費用,制著如有違規操作,將(jiāng)扣除該筆結算費用,并處以10倍的罰款。
7、醫院結算信息必須嚴格按照要求上傳,以确保數有志據的及時(shí)、準确、完整,今後(hòu)不論要刀何種(zhǒng)原因産生的錯誤結算,我中心將看分(jiāng)不再做任何處理。
8、定點醫院應與市醫保中心積極配合做好(hǎo)網絡信息系統的升級更請制新改造工作。具備圈存條件的定點醫院,必須保證圈存機的正常使用,配備專職人員指導麗能圈存。如圈存系統出現故障,需及時(shí個山)向(xiàng)市醫保中心信道商息科進(jìn)行彙報,不得借口拒絕圈存。
9、定點醫院在日常使用系統過(guò)程中遇到靜哥突發(fā)性事(shì)件或發(fā)生安全事(shì)故時秒亮(shí),要及時(shí)與市醫保中心大和管理人員聯系處理。
10、定點醫院的計算機網絡信息系統發(fā)書遠生可能(néng)危及整個醫療保城黃險網絡安全的情況時(shí),市醫保中心將(jiān一多g)采取暫停聯網、停機檢查等措施,以确保網絡系統的安全。

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