| 關于下發(fā)《太原市醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店監督考核船見細則》的通知 | |
| 文号： | 頒布日期：2005-3-25 |
| 各定點醫療機構、定點零售藍微藥店： 爲了嚴格執行國(guó)家、省、市有關社答吧會(huì)醫療保險制度，規範我市定點醫療機構、定點水自零售藥店行爲，保障參保人員的醫療、用藥。我中心根據太原市有關社會(huì)醫療很海保險就(jiù)醫、購藥、結算、監督等文件精神國紙及新修訂的《醫療服務協議》規定，制定了具有可操作性的《太原又但市社會(huì)醫療保險定點醫外照療機構監督考核細則》（見附1）、《太原市社會(hu市科ì)醫療保險定點零售藥店監督考核細光兒則》（見附2），該細則與新簽訂的《醫療服務協議》同錢章時(shí)生效，原《考核細則》（并社作房險中心醫便字[2002]7号）同時(shí)作廢學朋，請遵照執行。 附：1、《太原市社會(huì)醫療保險定點醫療機構書我監督考核細則》 2、《太原市社會(huì)醫療保險定得什點零售藥店監督考核細則》 道報; 外月; 太原市社會(huì)醫療保險定點醫空個療機構監督考核細則 根據國(guó)家、省有關社會(huì)醫療保險制度改革精神，太原市人民政市雨府轉發(fā)《太原市關于建立城鎮職訊章工基本醫療保險制度實施方案》的通知（并政發(fā)[2000]69号）、《唱費太原市離休幹部醫療保障試行辦法》（并辦發(fā)[2003]10号船吃）及其配套辦法的規定和太原市醫療保險中心（以下簡稱中心）與藍場各定點醫療機構簽訂的《醫療服務協議》，爲規範定點醫療機構行爲，輛還引導參保人員合理就(jiù)醫，保障參保人員的基本醫療，結合我市實際村綠，制定本監督考核細則。 第一條：太原市勞動保障行政部門牽頭，會(坐低huì)同衛生、财政、物價、中心等部門，負責對(duì)定點醫療機構執行門數基本醫療保險政策及向(xiàng)參保患者提供醫療服務情況進(jìn又舊)行監督考核；中心受太原市勞動保障行政部空坐門委托，負責對(duì)定點醫療機構進(jìn)行日常監文樹督考核工作（日常監督考核分占年終監督考遠區核分值的60%）。同時(shí)，中心聘請車麗部分社會(huì)義務監督員協助監督。監督考核結果與定點醫療機學廠構的定點資格、費用結算及預留保證金的兌付相挂鈎。鐵要 第二條：對(duì)定點醫療機構的監督考核采取定期年終監督考妹科核、不定期日常監督檢查及專項監督檢查相結合的辦法。 定期年終監督考核，每年進(jìn)行一次（40%）；不定期日常監督檢查，科村根據參保患者投訴情況和日常管理、結算遠外中發(fā)現的問題随時(shí)進(jìn路理)行；專項監督檢查，根據醫保運行中集化月中發(fā)現的問題專門進(jìn)行或每半年對(duì)定點醫水冷療機構例行監督檢查不少于一次（6會樹0%）。 第三條：監督考核的主要内容及分值 （一）基礎管理 &nbs間來p; 離短; 年務 &校裡nbsp; &nbs少和p; &nbs開一p; 80分&nbs窗公p; （二）網絡管理 高動 拍開; &nbs西拍p; &雪場nbsp; &nb校自sp; 60分 （三）就(jiù)醫管理 &nbs問視p; &nbs算上p; 一長 樂笑; 亮月 320分 （四）診療項目和服務設施管理 腦愛; &nbs理做p; 240分 跳街 &nb黑船sp; &nbs章大p; （五）用藥管理 議樂; &n裡船bsp; &跳都nbsp; &nb民影sp; 可服 150分 （六）費用結算管理 &nbs黑這p; &校相nbsp; &nb媽店sp; &笑他nbsp; 150分 &nbs子黑p; &錢志nbsp; 討筆 總分1000分（具體監督考核内容及評分标準附後(hòu)）。 第四條：監督考核結果及千分考核兌付保證金辦法 950分以上：預留保證金全部兌付，連續兩(liǎng)次年終監督考核得分在話不950分以上，市勞動保障行政部門和中心將(jiāng)予以表彰，并授予“那外社會(huì)醫療保險信得過(guò)單位紙鄉”稱号或“AAA級信得過(guò)單位”； 600分以上：按實際得分比例乘以應返還(hái)保證金總額進(jì間自n)行兌付。900分以上同時(shí)授予“AA級信得過(guò)單位”；是學800分以上同時(shí)授予“A級信得知議過(guò)單位”；700分以下，市勞動保障行政部門將河問(jiāng)予以通報批評，限期整改； 600分以下：扣除全部預留保證金，連續兩(liǎng)次監督考核得分低白們于600分的，報市勞動保障行政部門核準，摘去定點醫療機構牌匾，并愛高通報公示，三個月後(hòu)取消其定點資格。被(bèi從遠)取消資格的定點醫療機構，一年後(hòu)方可重新申請定點資格。 第五條：中心醫療監督科負責接受參保在那人員對(duì)定點醫療機構的投訴，投訴一章知經(jīng)查實，直接記入日常監督考核分。 投訴地址：太原市醫療保險中心醫療監督科，府西街37号， 郵 又放;編：030002 電 &nb白門sp;話：3532623 第六條：被(bèi)監督考核單位要積極支持、主動配合監督考核工雨村作，不得藏匿、轉移、僞造有關資料，不得以任何理由對(duì)監督考核工作進(j書習ìn)行阻撓、幹擾、拖延，拒不接受監督考核的將(jiāng)終章一止協議，直至取消其定點資格。 第七條：本監督考核細則由中心負責解釋，自發(fā)布之日起(qǐ)實行，與《定了文點醫療機構醫療服務協議》同時(shí)生效化錯。 附件二： 太原市社會(huì)醫療保險定點醫療機構 監督考核内容及評分标準 一、基礎管理（80分） 1、遵守國(guó)家有關社會(huì)醫療保險的辦法規定；有健全和完善的爲一愛參保患者提供優質服務的醫療保險管理制度； (1化老0分) &nb飛亮sp; 慢雪; &nb要森sp; 音美 人區 校站; &n路道bsp; 2、設置醫療保險管理專門組織機構和相應專職人員；有院長(cháng)或專職來文副院長(cháng)分管此項工作機短； (10分) &n不村bsp; &nb就劇sp; 問裡 &n票區bsp; &nbs有算p; 嗎外; &nb請錢sp; &n車窗bsp; 3、按醫療保險管理制度進(jìn)行工黃光作，工作有記錄；10分) 4、當年等級醫院或衛生部門驗收達标；(10分) 5、藥檢部門藥品監督檢查合格，物價部門物價監督檢合格；(10分你呢) 6、設有醫療保險政策宣傳欄、就(jiù)醫流程圖、頻月明示收費标準等，設有社會(huì)醫療保險投訴箱，及時(shí)到我調查和解決參保患者投訴。(10分) 7、注重社會(huì)形象，社會(hu慢我ì)效益，參保職工滿意度在95%以上。(10分) 樂藍 &nbs在暗p; &n吧資bsp; 日刀; &n暗刀bsp; &nbs船海p; &nb可鐵sp; 車南 &弟房nbsp; 身高 &nbs微鐵p; 體城 錯計; 刀技 &n現這bsp; 去員 區司; 多村; &街近nbsp; 友鄉 &習空nbsp; &nb黑也sp; &nb睡會sp; 大子 &nbs區花p; &nbs美很p; 要拍; &n制廠bsp; 少器; 8、後(hòu)勤保障有力，參保患者無不方便之處。(10分)&nb靜跳sp; 風呢; &n間站bsp; &nbs腦錯p; 二、網絡管理（60分） 讀們1、建立完善的網絡安全管理體系，确保網絡系統雜日安全運行，同時(shí)配備經(jīng是音)醫保中心培訓的專業人員進(jìn)行計算機操作。（10分） 2、按規定按時(shí)上傳參保患者就(jiù)醫信息，及時(s不還hí)下載中心發(fā)布的有關數據和信息；&nbs些街p;(10分) &n是化bsp; 離這; 3、及時(shí)爲參保患者辦理 IC卡圈存及相關業線樂務；（20分） 志慢 4、通過(guò)網絡管理住院、診療、藥品秒務審批手續（由醫院醫保科、市醫保中心批準的項目）樹校。（10分） 5、未經(jīng)中心同意，定點醫療她資機構的網絡帳号不得轉借、轉讓、自行擴展山秒到分院、社區醫療服務站。（10分） 三、就(jiù)醫管理（320分） 1、不把醫療保險不予支付的就(jiù)醫行爲納入醫保範圍;（40分） 2、門（急）診醫務人員要查驗參保患者IC卡及有關證件，開(kāi)他南通醫療保險挂号、收費等專用窗口，使用醫保專用複式處能醫方； (10分) 3、實行首診負責制，就(jiù)診情況清晰、準确、完整地記載于們術醫療保險手冊内(包括診斷、用藥劑量、檢照月查項目等) ；意外傷害患者的病曆要特别注明發黑訊(fā)生的時(shí)間、地點、事(shì)件經(jīng)過(gu分見ò)、傷勢描述準确。（30分） 4、醫技科室的檢查報告有醫療保險标志、統一編号、複式記錄；（10分如有） 5、藥品、檢查項目、醫療服務設施公示收費輛紙标準，并注明自付比例；（20分） 6、醫生征得參保患者同意後(hòu新媽)，方可使用《目錄》外（甲、乙類以外）的藥品計生、診療項目、服務設施等，必要時(shí)請患者填寫《丙類項目協議書》備查師林;（20分） 讀影; &nb麗對sp; 子生 飛跳; &n冷話bsp; &nbs藍影p; &n小那bsp; &nb答遠sp; 了術 得身; &看師nbsp; &黃兵nbsp; 東訊; &nbs用北p; &nbs農物p; &nbs雜來p; &nb離月sp; 路學 &nbs錯船p; &高白nbsp; &nbs笑醫p; &上笑nbsp; &nb山地sp; 訊和 &n海遠bsp; 視女 銀木 &nb兵他sp; &女站nbsp; &n綠個bsp; 妹長; 章村 懂章; &n能計bsp; &nbs員去p; &nb討高sp; &媽麗nbsp; &nb學間sp; 國西 黃船; &nbs很動p; &nb畫就sp; 7、各項醫療收費合理，實行費用一日清單制，清單須參保患者簽字認可；（計學20分） 8、參保人員門（急）診所發(fā)生的費用，乙方不得并少放入住費用；（20分） 9、醫療保險住院處方、病曆及相關文書保存完好(hǎo)并單獨存放；（1子弟0分） 10、符合出院指征的要及時(shí)辦理出院手續；出院帶藥必須上醫囑，帶藥量煙通：慢性病不超過(guò)五天藥量，做現急性病不超過(guò)三天藥量，中草藥不超過(guò)三事商天劑量；（20分） 他火; &n厭一bsp; &nbs喝對p; &nbs少個p; 門友; 11、不符合出院指征的不得攆患者出院，或強行轉院；（20分） 12、定點醫療機構要充分利用其它員視定點醫療機構所做的檢查、化驗結件和果；（20分） 13、定點醫療機構使用中心指定的基本醫療保險專用處方、收據和結算單；（10分海公） 14、無參保人員冒名頂替或挂床住院的現象。（50分/人次） 15、二次住院間隔時(shí)間、轉診率等指标，應控制在協議規定的範圍内地煙。（20分） 四、診療項目及服務設施管理（240分） 1、定點醫療機構的診療項目及服務設什內施目錄與中心的目錄完全一緻，不把基本醫療保險診療項目及服務設施術我目錄範圍以外的項目，變相對(duì)應到基本醫療保險目錄内；（30分）&n大白bsp; &nb南有sp; 舊學 &n也也bsp; &nbs做師p; &理樹nbsp; 如市 一吧; &n西明bsp; &n器黑bsp; &nb笑黑sp; &nb農影sp; 術電; &nbs呢業p; 如話; &n會土bsp; &nb這分sp; &nb了城sp; &nbs分購p; &見為nbsp; &地小nbsp; &n購場bsp; &nb空綠sp; 是西 &n文從bsp; &nbs去河p; &暗慢nbsp; &nb內身sp; 體空; &nb不金sp; &n機間bsp; 2、統籌基金部分支付的診療項目應明碼标價藍車，自付部分向(xiàng)參保患者公示，劇還使用時(shí)需征得參保職工的同意，同時(s月很hí)嚴把适應症；（20分） 3、定點醫療機構新增診療項目應符合國(guó)家診療項目的管理規冷間定，并報請中心核定，經(jīng)市勞動保障行子件政部門批準後(hòu)納入醫療保險診療項目範圍；制花（10分） 4、提供超基本醫療保險支付範圍的醫療服務項目（自費項目），需參保患生人者自負的，事(shì)先征得參保患者或其家屬同意并簽字。（20分） 5、在原項目基礎上，通過(guò)技術、設備、材料等升內術級的項目，應按原項目收費；經(jīng)物價部門核準提高收費金刀的，超出原項目收費标準的部分，需向(xiàng)參保患者收費的，須事(sh匠輛ì)先征得參保患者及家屬同意.（20分） 6、大型儀器醫技人員持證上崗，水通所有檢查費用不超過(guò)總住院費用有門的30%，檢查陽性率達到相應醫療機構等級标準要求， 拍木即三級醫院陽性率：CT>60％、MRI>65％、ECT&g見書t;70％，每低一級醫院降3％；（30分，低于标準一個百分點通購扣10分）。 7、定點醫療機構因條件所限，無參保患者住院算筆所需目錄内診療項目時(shí)，可經(jīng)所在醫院科室主任同意，院醫療保地懂險管理科批準（注明診療項目名稱、最高限影花價等），方可到其他定點醫療機構檢查治熱黃療，其費用回所住醫院報銷； 兒光接受外來檢查治療的定點醫療機構要資費認真執行醫療保險收費标準，不随意增加、變動檢火上查治療項目和範圍，截留參保職工在本院住船校院；（30分） 8、定點醫療機構的醫療服務設施範圍和支付标電來準目錄與中心的設施目錄完全一緻，不將行都(jiāng)參保患者自負的項目動是費用等變相對(duì)應到基本醫療保險支付範圍内；（10分） 9、定點醫療機構公開(kāi)各種(zhǒng)床位收費标火輛準和醫療保險床位支付标準，床位費中含有日常生活用品，院内運輸用品和水、電等費用行業，不得分解收費；（10分） 內唱; &nbs北作p; 紙科; &nb飛報sp; &答這nbsp; &購愛nbsp; &爸了nbsp; &nbs綠算p; &nb都遠sp; &nbs行市p; 對議 &nbs西紅p; &遠資nbsp; &nbs笑輛p; &n動鐘bsp; &購頻nbsp; 線村 &nbs師謝p; 10、定點醫療機構的醫生爲參保患者進(船舊jìn)行檢查治療的收入，不與醫生及醫生所在科室收入直接挂鈎，醫院音從内所有儀器和設備歸院方或相應醫技科室統一管理，獨立核算低為，收入直接納入醫院帳戶；（20分） 11、定點醫療機構的醫生要盡量使用目錄内甲、乙類藥品或診療項目，減少參保患者的都妹自負比例，并控制在25%之内。 樹商; &筆書nbsp;（20分，每低于一個百分點扣10分）。 12、平均住院費用、平均住院天器火數控制在中心規定的範圍内。（20分） 五、用藥管理（150分） 1、定點醫療機構的藥品目錄要與中姐來心的藥品目錄完全一緻，不把國(guó)家基本醫療保險藥品目錄範圍以外的藥品納票答入基本醫療保險目錄或擅自、變相對(duì)應爲目錄内車愛藥品。（20分） 2、嚴格執行國(guó)家和省基本醫療保險藥品目錄，保證參保人員基本視術醫療保險用藥，藥品品種(zhǒng)備藥率不低于《藥品目錄》規定甲類藥品的術話80％（三級醫院、其他級别醫院相應降低）；乙類藥品的70%；專科土做醫院的專科用藥備藥率在90%以上舞我。 （30分，每降1個百分扣1分）。 3、所缺藥品能(néng)在4小時(shí)内配齊，同時(shí)有控物了制濫用藥品的制度和措施，藥品要商妹采用通用名，并标明劑型；（30分） 4、保證用藥安全、合理，所有藥品費用占醫事腦療總費用的比例控制在45—55%外得以内（一級醫院55%，二級醫院50%，三級醫院45%）；嚴把進(jìn)藥飛城渠道(dào)，無假藥、劣藥、過(guò)期藥，并達到但美藥品監督部門的要求 ；（50分） 5、嚴格藥品目錄内特殊藥品的使用權限（醫院、科室、醫師級志是别）和審批手續，并做好(hǎo)做員登記工作；（20分） 六、費用結算管理（150分） 1、嚴格執行國(guó)家和省、市醫療保險費用結算辦法的有關規定西鐘。（20分） 2、參保人員的醫療費用單獨建帳，按要求及時(shí)、準确上傳發(fā)生事業的費用，中心每月與定點醫療機構結算對(d水朋uì)帳一次；（10分） 3、參保患者所發(fā)生的醫療費用，一經(jīng外林)結算不得再做任何修改和删除，如确爲誤傳錯誤等，需以書面(miàn)形式報送中懂都心信息科，在計算機操作允許的情況飛關下，中心爲其修改。（20分） 4、參保患者所發(fā)生的醫療媽樹費用記錄不得分解、重複、替換、虛報費用項目記費，對(duì)違反有畫規定的醫療費用中心不予支付，經(jīng)中心監督科調查落實後(hò得秒u)，通知結算科扣回。（20分體新） 5、參保患者發(fā)生醫療事(shì)故及其後(hòu議女)遺症等所發(fā)生的醫療費用，納入醫什慢療保險基金支付；（20分） 6、因打架、鬥毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通事(shì)故、空長工傷生育及自殺自殘（精神病患都(dōu)除外）這身等就(jiù)醫發(fā)生的醫療費用納入醫療保險基金支付。（60分）&nbs知男p; 吃土 黃開; &會友nbsp; 近時; &nbs飛請p; &跳間nbsp; 考核說(shuō)明 1、違反上述規定的，其不合理費用在醫療保險中心監督科火人員監督下，由定點醫療機構退還(hái)參保暗都患者本人。 2、違反上述規定的，除退還(hái)參保患者費用外，吧街醫療保險中心將(jiāng)視情節輕重，預留該定點醫療機構違規金額湖黑的五至十倍費用，并扣相應考核分。 3、違反上述規定的，當其備注分值扣完後(hò雜子u)，根據情節輕重可以扣其備注分的倍數，直到1000分考核分但窗扣完爲止。 4、年終考核時(shí)間，以文件通知爲準。 5、實行《平均付費制》、《單病種(冷得zhǒng)付費制》的定點醫療機構的監督考核辦法及鐵高考核細則另發(fā)。 6、工（公）傷保險定點醫療機構的監關話督考核辦法及考核細則另發(fā)。 &nbs新遠p; &nbs我暗p; &nb動學sp; 畫拍; &nb窗就sp; 妹書; &機購nbsp; 區近; &n用森bsp; &亮街nbsp; 7、例行監督檢查按定點醫院服務對(duì)象比例抽查，違規金按比例放大後(道子hòu)通知結算科在次月結算醫療費時(shí)扣除。 | |
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