| 太原市定點醫療機構醫療保險管理辦法 | |
| 文号： | 頒布日期：2005-3-25 |
| 一、組織機構的設置： 定點醫院應設置專門從事(shì)醫療保險管理業務的機構——近舞醫保科，并應有一名院級領導負責，同都麗時(shí)配備專職人員管理基本醫療西西保險業務，積極主動地與醫療保險中心配合做好(hǎo)對(duì)參保人員的報畫醫療服務工作，接受醫療保險經(jīng)辦機構的業務指導和監督考核。 二、醫保科的職責： 1、負責向(xiàng)廣大參保患者宣傳醫療保險政策，執行基本醫療保險的各項有姐規定。 2、負責做好(hǎo)院内科室之間的醫保協調工作。 3、監督檢查醫護人員單純爲追求經(jīng)們請濟利益而影響參保人員就(jiù路子)醫行爲。 4、監督參保人員的就(jiù)醫行爲。 5、負責明示醫院各項收費标準，方便參保人員查詢謝高，接受上級醫保部門監督檢查。 6、醫保科應定期或不定期地深入門診黑離、病房了解參保人員就(jiù)醫情況和各相關科室執行東厭醫保政策的情況，發(fā)現問題及時(shí)彙總章呢上報市醫保中心。 7、醫保科應建立健全醫療保險費用動态分綠關析制度，按期上報動态分析報表，準确反饋醫療費用使用情況，發(fā)現問題和說及時(shí)采取措施。 8、醫保科要制定針對(duì)醫務人員執行醫保政策規定、醫療質量和服廠拿務态度的獎懲制度，把執行政策、醫療質量、服務态度與晉職晉級、獎金發(fā)放、匠件評先選優緊密聯系在一起(qǐ)，對(duì)違反規定、增加患者不合理負擔、服務學看态度不佳、工作不負責等不規範行爲的責任人應嚴肅處理。 三、門診醫療保險管理： 1、定點醫院醫師應熱情爲參保人員服務，并有責任兒分認真查驗參保職工醫療保險手冊和核器在對(duì)IC卡。 2、定點醫院醫師須按照首診負責制的原則，嚴格執行基本醫療保險的藥品目錄、診療項算快目、醫療服務設施的規定，將(jiā場現ng)參保人員每次就(jiù)診情況清影街晰、準确、完整地記載于醫療保險手冊内。 3、定點醫院須開(kāi)設醫保患者專用窗口。 4、參保人員需外購藥品時(shí)，定點醫畫土院應爲其處方加蓋外購印章。 5、門診特定病要嚴格按照規定辦理，要成亮物(chéng)立專門領導組，設專人負責，要制讀錢定規章制度、操作辦法，規範收費項冷跳目，明示收費标準，根據患者病情的相關檢查你樹作出診斷，所在醫院醫保科主任審核簽字并蓋章，符合規定的，所需費用可姐都納入基本醫療保險報銷範圍。 四、住院醫療保險管理： 1、參保人員在門診檢查完之後(hòu)，如果病情确實需要住院治療廠光的，且符合住院指征，定點醫院醫廠火師應根據檢查結果提出住院建議，聽風經(jīng)醫保科審核後(hòu)方可辦理住院手續并將坐件(jiāng)醫保手冊留存院醫保科。定點醫院師報應嚴格掌握住院标準，如將(jiāng)不符合住院指征的參保人員收入院，業近其所發(fā)生的醫療費用醫保基金不予支付分醫，并做出相應處罰。 2、醫保科在爲參保人員辦理住院登記手續時(shí)，大很應認真查驗人、證、卡。如發(fā)現參保人員動南所持IC卡與住院患者身份不相符時(shí)，醫保部門有權拒絕爲其辦理住院票你手續，并與醫保中心聯系。如將(jiāng)冒名醫保病人收入院的，一經(謝購jīng)查出除追回相應費用并處以10倍罰款外，將(jiā還民ng)停止其醫療保險業務。 3、定點醫院應嚴格掌握各項化驗檢查指征。弟物凡近期内做過(guò)的檢查如制得非必要，都(dōu)不應重複，能村坐(néng)用一般檢查達到診斷目的，就(jiù)不應用特殊檢查，一種(z南民hǒng)檢查方法能(néng)明确診斷的，就(jiù)不坐來應重複檢查。 4、住院病人除常規檢查外，其他各項化驗檢查均應有針對(duì)性，不應列爲常規女那檢查之列。 5、醫保患者因病情需做診療項目内單“＊”号的舊讀，醫院應建立嚴格審批制度，由其主管大夫填寫特殊就(ji如時ù)醫檢查、治療申請單、建議書，校呢醫保科審核登記，并報醫保中心醫管科備案。雙“＊＊”号的風習，應由醫保科長(cháng)簽字，報市醫保中廠去心審批。 6、遇有搶救病人需做特殊檢查治療時(shí)，可先行檢查，影小但需在3個工作日内補辦完手續，對(duì)未經(jīng)短費批準所發(fā)生的特殊檢查、治療費用醫療保報做險基金將(jiāng)不予支付。 7、定點醫院應嚴格按市醫保中心審批的體内置放材料價格上傳。 8、嚴禁參保患者挂床住院，如查出有挂床住院的除按規定鄉動扣回其發(fā)生的醫療費用外，還(hái)將(jiāng)處以10友為倍罰款，并在考核中扣分。 9、住院病人用藥嚴格執行《基本醫療保險藥品目錄》，處方由主管醫師開(kāi樂鐘)具。主管醫師須見病人後(hòu)憑病曆記錄開(kāi)處方，所可間用藥品必須上醫囑，醫囑必須和病情記錄相符，用藥量要和病程相符，用藥、醫電票囑要和診斷結果相符。如發(fā)現超劑量開(kāi)藥長微、跨科室開(kāi)藥、亂開(kāi)舊了藥，市醫保中心將(jiāng)根據超出金國東額十倍扣回，并在考核中扣分。 10、嚴格控制進(jìn)口藥品、貴重藥品的使用，對(duì)療效相似的藥品子能一律選用低價，國(guó)内生産的療效與進(j店秒ìn)口藥品相同的一律使用國(民科guó)産藥品，如因病情需要必須使用進(jìn)口藥品、貴重藥品時(shí)，劇花每張處方不得超過(guò)三-四日量，并由醫保科主任簽字，同時(不件shí)建立進(jìn)口藥品、多書貴重藥品登記制度。 11、丙類藥品、丙類檢查的使用必須嚴格執行定點醫療機構妹光協議規定，簽定超目錄使用協議，自負率不得超過(guò)10%。 12、醫保患者住院期間，确因技術設備等條件限制不飛錯能(néng)做的項目，定點醫院主管大夫應爲其開(kāi)具外出指行線定項目檢查建議書，所在科主任簽注意見，醫保科批準，方可外出檢查，外出費用報遠由參保患者墊支，後(hòu)由所住定點醫院比照相應收費标準輸入計算機系統，上懂樹傳市醫保中心予以報銷，超出标準的部分由患者支付，醫保科應建立器為外轉項目登記制度。 13、參保患者病愈出院，一般不予帶藥，冷雪确需帶藥的，院醫保部門應嚴格控制，急性的飛病不得超過(guò)3天量，慢性病不得超過(guò)5天量，中草藥不生討超過(guò)3天計量。 14、定點醫院要嚴格執行市醫保中心下發(fā)的《三個目錄還得管理辦法》，規範審批程序，如發(fā)現院醫保科通過(guò)計算機公司私事很自增加或修改目錄内容的，一經(jīn知又g)發(fā)現將(jiāng)暫停基本醫療保險業務，場工并處以5000-10000元罰款。 15、參保患者辦理出院手續，經(jīng)主喝自管醫師應在參保人員病曆手冊上詳細書寫出院小結、治愈情況、工讀帶藥情況、複查時(shí)間。 16、對(duì)欠費單位的參可理保人員住院，醫院必須按醫保病人管理，費匠從用由本人墊付。 17、參保人員入住家庭病床時(shí)，院醫保科應按照三個員林病種(zhǒng)嚴格把關，每媽頻一療程不得超過(guò)兩(liǎng)個月，住院期間不得超量開銀開(kāi)藥、不得跨科室開(kā笑冷i)藥、不得開(kāi)與病種(zh新冷ǒng)無關的藥，如有違規行爲所發(fā)生的好下醫療費用醫保中心有權拒付。 18、定點醫院要嚴格遵守協議規定，對(duì)超住院天數、超平均電朋費用的由醫院負擔。 19、參保人員住院的醫療年度爲自然年度，即暗美從每年的1月1日-12月31日，定點醫院必須在12月31日前爲那北所有住院參保人員辦理出院結算手續，結清花務當年醫療費用。 20、定點醫院應爲參保人員建立嚴格的住院病曆檔案冷廠，并妥善保存15年。 五、網絡的管理： 1、定點醫院應确保網絡系統全天24小時(shí)不術下間斷運行，随時(shí)方便參保人員就(jiù)醫結算。 2、定點醫院必須保證用于基本醫療保險的計算機系統設備是專用的窗是，以确保信息數據的安全。 3、定點醫院應當配備與其規模相适應的專業技術人員和專業技術支持，朋農盡量避免出現由于人爲操作不當造成(chén房廠g)的損失。 4、定點醫院要按要求做好(hǎo)數據的拿議上傳與下載工作。必須將(jiāng)當日通紙所發(fā)生醫療費用輸入計算關要機系統并上傳中心，同時(shí)要將(jiāng)市醫保中心有城什關數據及時(shí)下載。 5、醫保患者沒(méi)有及時(sh國藍í)按醫保住院所發(fā)生的費用轉入醫保費用結算的，需向(哥土xiàng)市醫保中心信息科申請密碼審批通過(guò)。如發(fā)現雜拿未經(jīng)審批轉醫保結算的醫院，房車將(jiāng)扣除該院當月發(fā)生的全部費用。 6、嚴禁將(jiāng)門診、急診發(fā)生的醫療費用并入住院費用費習，如有違規操作，將(jiāng會市)扣除該筆結算費用，并處以10倍的罰款。 7、醫院結算信息必須嚴格按照要求上傳，以确保數據的及時(shí)、準确、完整，習電今後(hòu)不論何種(zhǒng)原因産生的錯誤結很玩算，我中心將(jiāng)不再做任何處理。 8、定點醫院應與市醫保中心積極配合做好(hǎo)裡章網絡信息系統的升級更新改造工作計林。具備圈存條件的定點醫院，必須保證圈存機的正常使知廠用，配備專職人員指導圈存。如圈存系統出現故障，需及時(shí)向(xià多南ng)市醫保中心信息科進(jìn)行彙報，不得借口拒絕圈業煙存。 9、定點醫院在日常使用系統過(guò)程中遇她聽到突發(fā)性事(shì)件或發(fā)生安問相全事(shì)故時(shí)，要及時(shí)與市醫保中用廠心管理人員聯系處理。 10、定點醫院的計算機網絡信息系統發(fā)生可能(néng草從)危及整個醫療保險網絡安全的情況時(shí)，市醫保中心將(jiāng)采業到取暫停聯網、停機檢查等措施，以确保網絡系統的安全。 | |
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